Introdução
The Pitt — Episódio 4, cena da extubação:
"Vou dar algumas gotas de glicopirrolato embaixo da língua. Isso vai reduzir as secreções." — Dr. Robby
"Também vou colocar um adesivo de escopolamina atrás da orelha. Vai fazer efeito pelas próximas 24 horas." — Dr. Robby
Em um dos momentos mais tocantes do Episódio 4 de The Pitt, o Dr. Robby conduz a extubação terminal do Sr. Spencer com precisão e humanidade. Ao mesmo tempo que ampara a família emocionalmente, ele administra dois medicamentos raramente discutidos fora do contexto de cuidados paliativos: o glicopirrolato e a escopolamina. Ambos têm um único objetivo — garantir que o paciente não sofra.
No Brasil e nos EUA, os pronto-socorros recebem cada vez mais pacientes em fase final de vida. Conhecer a farmacologia paliativa de emergência é tão essencial quanto saber reanimar — é saber, quando necessário, deixar ir com dignidade.
O que são Glicopirrolato e Escopolamina?
Ambos pertencem à classe dos anticolinérgicos — medicamentos que bloqueiam os receptores muscarínicos do sistema nervoso autônomo parassimpático. O efeito prático mais importante no contexto paliativo é a redução das secreções das vias aéreas, eliminando o chamado "estertor da morte" (death rattle), o som produzido pelas secreções acumuladas na garganta de pacientes inconscientes.
O glicopirrolato é um anticolinérgico quaternário de amônio que não atravessa a barreira hematoencefálica. Isso significa que ele age perifericamente — reduzindo saliva, secreções traqueobrônquicas e sudorese — sem causar sedação ou confusão mental. Pode ser administrado por via subcutânea, intravenosa ou sublingual.
A escopolamina (ou hioscina) é um anticolinérgico terciário que cruza a barreira hematoencefálica, produzindo efeito central adicional: leve sedação e alívio de náuseas e espasmos. Em cuidados paliativos, é amplamente utilizada como adesivo transdérmico retroauricular (atrás da orelha), com início de ação em 4 horas e duração de até 72 horas.
Causas e Contexto Clínico
A extubação terminal ocorre quando a família e a equipe médica decidem retirar o suporte ventilatório de um paciente sem perspectiva de recuperação, priorizando o conforto sobre a prolongação da vida. É um procedimento eticamente embasado, reconhecido pelo Conselho Federal de Medicina e pelas principais diretrizes internacionais de cuidados paliativos.
As situações clínicas mais comuns que levam à extubação terminal incluem:
- Morte encefálica confirmada com decisão familiar de retirada de suporte
- Lesão cerebral anóxica grave irreversível pós-parada cardíaca
- Doença terminal em fase avançada (neoplasia, ICC refratária, DPOC end-stage)
- Falência de múltiplos órgãos sem resposta ao tratamento intensivo
- Decisão do próprio paciente documentada em diretiva antecipada de vontade
No caso do Sr. Spencer em The Pitt, o paciente estava em coma, ventilado mecanicamente, sem perspectiva de recuperação. A família tomou a decisão após extensa conversa com a equipe — exatamente como preconizam os protocolos.
Sinais e Sintomas que Justificam o Uso
Os anticolinérgicos paliativos são indicados quando o paciente apresenta:
- Estertor respiratório: som gurgling produzido por secreções na orofaringe de pacientes em coma — causa angústia para a família, não necessariamente para o paciente
- Sialorreia excessiva: produção aumentada de saliva que o paciente não consegue deglutir
- Broncorreia: secreção traqueobrônquica aumentada visível no tubo orotraqueal
- Náuseas e vômitos: especialmente em pacientes com câncer avançado ou em uso de opioides
- Espasmos e cólicas abdominais: no contexto de obstrução intestinal maligna
Diagnóstico
Não há exame complementar que indique o uso desses medicamentos. A decisão baseia-se inteiramente na avaliação clínica e na escuta ativa da família. Ferramentas como a Escala de Ramsay, a Escala de Conforto de Edmonton e o Palliative Performance Scale (PPS) auxiliam a equipe a objetivar o nível de conforto e a adequação das intervenções.
A avaliação do estertor respiratório pode ser feita por observação direta e ausculta. A distinção entre estertor real (secreções) e respiração agonal (padrão irregular do tronco cerebral moribundo) é importante, pois apenas o primeiro responde aos anticolinérgicos.
Tratamento na Emergência
O protocolo de conforto na extubação terminal segue esta sequência:
- Suspender alarmes e monitorização: retirar oxímetro, monitor cardíaco — focar no conforto, não nos números
- Morfina IV ou SC: 2 a 4mg a cada 4 horas ou em infusão contínua para analgesia e alívio da dispneia
- Glicopirrolato sublingual ou SC: 0,2mg a cada 4 horas ou 0,6 a 1,2mg/24h em infusão SC para controle de secreções
- Escopolamina transdérmica: 1 adesivo (1,5mg) retroauricular, troca a cada 72 horas — controle sustentado de secreções e leve sedação
- Midazolam SC PRN: 2 a 5mg se ansiedade ou agitação terminal
- Oxigênio nasal a baixo fluxo: como medida de conforto, não para manter saturação
- Retirada gradual do ventilador: redução progressiva do suporte ou extubação direta, conforme preferência da equipe e da família
É fundamental comunicar à família o que esperar após a extubação — respiração irregular, pausas, mudança na coloração da pele — para que não interpretem como sofrimento o processo natural de morte.
Prognóstico e Complicações
Quando bem conduzida, a extubação terminal com protocolo de conforto é uma das intervenções mais humanizadas da medicina de emergência. A maioria dos pacientes evolui para o óbito em minutos a horas após a retirada do ventilador, conforme informado pelo Dr. Robby à família.
Os efeitos adversos dos anticolinérgicos a monitorar incluem:
- Boca seca e mucosas ressecadas: manejo com swabs úmidos e cuidados orais
- Retenção urinária: relevante em pacientes que ainda mantêm algum nível de consciência
- Visão turva e midríase: sem impacto clínico em pacientes em coma
- Taquicardia leve: monitorar em pacientes com cardiopatia grave ainda em observação
- Confusão mental (escopolamina): pode ocorrer em idosos sensíveis — nesses casos, preferir glicopirrolato isolado
Perguntas Frequentes
O glicopirrolato acelera a morte do paciente?
Não. O glicopirrolato e a escopolamina não têm efeito sobre a evolução da doença de base nem sobre o momento do óbito. Eles apenas reduzem secreções e promovem conforto. A doutrina do duplo efeito, amplamente aceita em bioética e medicina paliativa, sustenta que o objetivo é o alívio do sofrimento, e não a antecipação da morte.
Qual a diferença entre glicopirrolato e escopolamina para o estertor?
Ambos reduzem secreções, mas o glicopirrolato age apenas perifericamente (sem sedação central), enquanto a escopolamina também atravessa a barreira hematoencefálica, adicionando leve sedação. Em pacientes ainda acordados em cuidados paliativos, o glicopirrolato é preferido para preservar a lucidez. Em pacientes em coma, qualquer um dos dois pode ser usado.
A família pode ficar presente durante a extubação terminal?
Sim, e é altamente recomendável. A presença da família durante a extubação terminal é considerada boa prática clínica e humaniza o processo de morte. A equipe deve preparar os familiares para o que irão ver e ouvir, garantindo que estejam emocionalmente amparados.
O PS é o lugar certo para extubação terminal?
Idealmente, a extubação terminal ocorre em UTI ou unidade de cuidados paliativos. No entanto, como mostrado em The Pitt, situações de urgência frequentemente impõem esse procedimento no PS. Nesses casos, a equipe deve criar um ambiente o mais privativo e humanizado possível.
Conclusão
Glicopirrolato e escopolamina são medicamentos simples, baratos e profundamente humanos. No contexto da extubação terminal, eles transformam os últimos momentos de um paciente em algo mais digno e menos angustiante para a família. The Pitt retratou com sensibilidade rara esse aspecto da medicina de emergência que raramente aparece nas telas.
Para aprofundar seu conhecimento sobre farmacologia de emergência, visite nossa categoria Medicações de Emergência e o artigo sobre Extubação Terminal no PS.
Este conteúdo é apenas para fins educacionais e não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento médico profissional. Em caso de emergência, ligue para o SAMU 192.
