Introdução
The Pitt — Episódio 3, debriefing após o óbito do Sr. Milton:
"Qual foi o diagnóstico de saída dele?" — Residente
"Angina instável. Doença arterial coronariana." — Dr. Robby
"Mas ele tinha um HEART score de três. 1% de chance de evento adverso." — Residente
"E ele estava no 1%." — Dr. Robby
O Sr. Milton entrou no pronto-socorro com dor abdominal que parecia ser da vesícula biliar. Saiu de alta com diagnóstico de baixo risco. E morreu de angina instável antes de chegar ao acompanhamento ambulatorial.
Esse caso — fictício, mas clinicamente preciso — ilustra o que torna a angina instável tão perigosa: ela pode se apresentar de forma atípica, com exames normais e scores de risco baixos, e ainda assim ser fatal. Entender o que ela é, como se diferencia de outras síndromes coronarianas e por que é considerada uma emergência potencial mesmo quando não parece é fundamental para médicos e pacientes.
O que é Angina Instável?
A angina instável é uma síndrome coronariana aguda causada pela redução crítica do fluxo sanguíneo em uma artéria coronária, geralmente por ruptura de placa aterosclerótica com formação de trombo parcialmente obstrutivo — sem atingir a oclusão total que define o infarto.
Ela se situa no espectro entre a angina estável e o infarto agudo do miocárdio:
- Angina estável: dor isquêmica previsível ao esforço, que cede com repouso ou nitroglicerina. Causada por estenose coronariana fixa sem ruptura de placa.
- Angina instável: dor isquêmica em repouso, de início recente, progressiva ou mais intensa do que o habitual. Causada por ruptura de placa com trombo parcial.
- NSTEMI: angina instável com elevação de troponina — necrose miocárdica confirmada por biomarcador, mesmo sem supradesnivelamento do ST.
- STEMI: oclusão total com supradesnivelamento do ST e necrose transmural em evolução.
A distinção entre angina instável e NSTEMI depende exclusivamente da troponina: se elevada, é NSTEMI; se normal, é angina instável. Clinicamente, as duas condições são tratadas de forma semelhante — ambas são síndromes coronarianas agudas sem supradesnivelamento do ST (NSTE-ACS).
No caso do Sr. Milton, a troponina estava normal e o ECG sem alterações — definindo angina instável, não NSTEMI. O risco real subjacente — placa instável com trombo não oclusivo — estava presente, mas biologicamente silencioso nos exames disponíveis.
Causas e Contexto Clínico
A fisiopatologia da angina instável é a mesma do infarto agudo: ruptura de placa aterosclerótica vulnerável com exposição do conteúdo lipídico ao sangue, ativação plaquetária e formação de trombo. A diferença é que o trombo é não oclusivo — ele reduz criticamente o fluxo, mas não o interrompe completamente.
Os principais fatores precipitantes incluem:
- Aumento súbito da demanda miocárdica por esforço, estresse emocional ou infecção
- Vasoespasmo coronariano sobre placa instável
- Ruptura espontânea de placa com embolização de fragmentos para a microcirculação distal
Os fatores de risco são os mesmos do STEMI: hipertensão arterial, hiperlipidemia, tabagismo, diabetes, obesidade e história familiar. No caso do Sr. Milton, a apresentação com dor abdominal — e não dor torácica típica — é um exemplo clássico de equivalente isquêmico: a isquemia miocárdica expressa sintomas atípicos que mimetizam condições não cardíacas.
Sinais e Sintomas
A angina instável pode se apresentar de três formas clínicas principais:
- Angina em repouso: episódios de dor ou desconforto torácico que ocorrem sem esforço físico — geralmente mais prolongados que a angina estável e menos responsivos à nitroglicerina
- Angina de início recente (de novo): angina que apareceu nas últimas 4 a 8 semanas em paciente previamente assintomático, com limiar baixo de esforço
- Angina progressiva: angina estável prévia que se tornou mais frequente, mais intensa ou desencadeada por esforços menores
Apresentações atípicas — frequentes em idosos, diabéticos e mulheres:
- Dor epigástrica ou abdominal superior — como no caso do Sr. Milton
- Dispneia isolada sem dor torácica
- Fadiga inexplicável ou fraqueza generalizada
- Dor em mandíbula, pescoço, braço ou dorso sem dor retroesternal
- Náuseas e vômitos sem causa aparente
Diagnóstico
O diagnóstico de angina instável exige a exclusão ativa de NSTEMI e STEMI:
ECG de 12 derivações: pode ser normal — como no Sr. Milton — ou mostrar depressão do ST, inversão de ondas T ou alterações transitórias durante os sintomas. A ausência de alterações não exclui o diagnóstico.
Troponina seriada: coleta na chegada e após 3 a 6 horas. Normal em ambas as coletas = angina instável (sem necrose). Elevada = NSTEMI.
HEART score: ferramenta de estratificação de risco que combina história, ECG, idade, fatores de risco e troponina. Score de 0 a 3 = baixo risco (<2% de evento em 30 dias). No caso do Sr. Milton, score 3 com dor abdominal atípica que subestimou o risco real.
Teste de esforço ou imagem funcional: indicado em pacientes de baixo e intermediário risco antes da alta, para identificar isquemia indutível que oriente a necessidade de cateterismo eletivo.
Tratamento na Emergência
O tratamento da angina instável na emergência é direcionado a estabilizar a placa, inibir a agregação plaquetária e aliviar a isquemia:
- Aspirina 162–325 mg mastigável: antiagregação imediata — reduz o risco de progressão para infarto
- Inibidor de P2Y12: ticagrelor ou clopidogrel — dupla antiagregação
- Anticoagulação: heparina não fracionada ou enoxaparina subcutânea
- Nitratos: nitroglicerina sublingual ou IV para alívio da dor isquêmica
- Betabloqueadores: reduzem a frequência cardíaca e a demanda de oxigênio pelo miocárdio
- Estatinas de alta intensidade: estabilização da placa e redução do risco residual
Pacientes de alto risco (HEART score 7–10, troponina em ascensão, instabilidade hemodinâmica ou isquemia recorrente) devem ser encaminhados a cateterismo de urgência nas primeiras 2 a 24 horas.
Pacientes de baixo risco — como o Sr. Milton — podem receber alta com acompanhamento ambulatorial precoce, estratificação com teste de esforço ou angiotomografia coronariana e orientação sobre retorno imediato em caso de piora dos sintomas.
Prognóstico e Complicações
A angina instável tem risco variável dependendo da estratificação:
- Baixo risco (HEART 0–3): menos de 2% de evento adverso em 30 dias — mas não zero, como demonstrado pelo caso do Sr. Milton
- Risco intermediário (HEART 4–6): 12 a 16% de risco de evento adverso
- Alto risco (HEART 7–10): acima de 50% de risco — indicação de cateterismo urgente
As principais complicações da angina instável não tratada incluem:
- Progressão para NSTEMI ou STEMI por oclusão total do trombo
- Fibrilação ventricular e morte súbita por isquemia elétrica
- Insuficiência cardíaca aguda por disfunção ventricular isquêmica
- Morte — como ocorreu com o Sr. Milton, dentro do 1% estatístico de baixo risco
Perguntas Frequentes
Angina instável e infarto são a mesma coisa?
Não, mas estão no mesmo espectro. O infarto implica necrose miocárdica confirmada — células cardíacas mortas, marcadas pela elevação de troponina. A angina instável é isquemia crítica sem necrose — o músculo cardíaco está em sofrimento, mas ainda não está morrendo. Essa distinção é biologicamente importante, mas clinicamente, ambas são emergências que exigem avaliação imediata e antiagregação.
Por que a dor da angina instável pode ser abdominal?
A inervação cardíaca compartilha vias com os nervos que inervam o abdome superior. Quando o coração entra em isquemia, o estímulo doloroso pode ser interpretado pelo cérebro como originado no abdome — especialmente no epigástrio ou no hipocôndrio direito, mimetizando cólica biliar ou gastrite. Esse fenômeno — chamado de dor referida — é a razão pela qual toda dor abdominal em paciente com fatores de risco cardiovascular deve incluir um ECG na avaliação inicial.
Como saber se a dor no peito é angina instável ou outra coisa?
A avaliação requer ECG de 12 derivações, troponina seriada e história clínica detalhada. Características que aumentam a suspeita de origem isquêmica incluem: dor em pressão ou aperto retroesternal, irradiação para braço esquerdo ou mandíbula, duração acima de 20 minutos, associação com diaforese ou dispneia e presença de fatores de risco cardiovasculares. A ferramenta HEART score integra todos esses elementos para orientar a decisão clínica.
Angina instável pode ser tratada só com remédio, sem cateterismo?
Em pacientes de baixo risco, sim — o tratamento clínico com antiagregação, anticoagulação e betabloqueador é suficiente como abordagem inicial, com estratificação posterior por teste de esforço ou imagem. Em pacientes de alto risco ou com isquemia recorrente, o cateterismo é necessário para identificar e tratar a lesão culpada. A decisão é individualizada com base na estratificação de risco e na evolução clínica.
Conclusão
Angina instável é o diagnóstico que o Episódio 3 de The Pitt usa para lembrar que medicina é probabilidade — não certeza. O Sr. Milton estava dentro das 2% que o protocolo considera seguro para alta. Mas protocolos são construídos para populações, não para indivíduos. Reconhecer as apresentações atípicas, questionar o score quando a intuição clínica sinaliza algo diferente e garantir acompanhamento próximo são o que separa um protocolo seguido de um paciente salvo.
Explore mais em nossa categoria de Termos Técnicos. Leia também sobre o HEART score, o STEMI, a aspirina mastigável na emergência cardíaca e o monitor cardíaco.
Disclaimer: Este conteúdo é apenas para fins educacionais e não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento médico profissional. Em caso de emergência, ligue para o SAMU 192.
